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各縣（自治縣、市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、民政局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、衛(wèi)健局，百里杜鵑管理區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局：

現(xiàn)將《畢節(jié)市****年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

畢節(jié)市醫(yī)療保障局??????畢節(jié)市財政局

畢節(jié)市民政局?????? 畢節(jié)市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局

畢節(jié)市衛(wèi)生健康局　　　　

****年**月**日　　　　

畢節(jié)市****年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷方案

為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險能力，合理提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員醫(yī)療待遇保障水平，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于做好****年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔****〕**號）和國家、省、市有關(guān)文件精神，結(jié)合實(shí)際，制定本方案。

一、適用范圍

適用于已按規(guī)定參加我市****年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員。

二、基金管理

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)行市級統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹛崛★L(fēng)險調(diào)節(jié)金和撥付大病保險基金后，剩余部分為基本醫(yī)療保險基金。根據(jù)《畢節(jié)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌管理暫行辦法》（畢財社〔****〕**號）的相關(guān)規(guī)定，風(fēng)險調(diào)節(jié)金從當(dāng)年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資總額中按*%的比例提取，達(dá)到當(dāng)年籌資總額的**%后不再提取。大病保險基金按我市居民醫(yī)?；I資總額的*%提取，****年的提取標(biāo)準(zhǔn)為**.*元/人。

三、參保待遇

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括住院待遇和門診待遇。住院待遇主要包括：住院報銷（一般住院、住院分娩、精神病、日間手術(shù)、省定重大疾病等）；門診待遇主要包括：普通門診統(tǒng)籌、產(chǎn)前檢查、門診一般診療費(fèi)、門診慢性病和門診特殊疾病保障。年度累計自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)達(dá)到大病保險起付線的，享受大病保險報銷。

（一）住院報銷

表*.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付線和報銷比例一覽表

*.參?；颊咴谑袃?nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診，只計算一次起付線，上轉(zhuǎn)患者需要補(bǔ)足高級別醫(yī)院起付線，下轉(zhuǎn)患者不再計算起付線；其余住院只要起付線未達(dá)到年度封頂?shù)亩紤?yīng)計算起付線。低于起付線以下的就醫(yī)費(fèi)用不予報銷。

*.計算參?；颊叩膶?shí)際報銷金額時，首先應(yīng)計算符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險可報銷范圍的費(fèi)用（即剔除不符合報銷范圍的費(fèi)用，減去全自付項(xiàng)目費(fèi)用，減去乙類藥品先行自付和特殊診療項(xiàng)目先行自付的費(fèi)用，減去超限價自付的費(fèi)用），減去起付線金額后，再按規(guī)定的報銷比例進(jìn)行報銷。

*.參保人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前*天（含）在本醫(yī)院發(fā)生的與本次住院有關(guān)的檢查檢驗(yàn)費(fèi)合并入本次住院費(fèi)用一起按規(guī)定報銷。

*.住院分娩按《關(guān)于明確基本醫(yī)療保險參保人員分娩醫(yī)保支付統(tǒng)一執(zhí)行定額標(biāo)準(zhǔn)的通知（試行）》（畢市醫(yī)保通〔****〕*號）的規(guī)定執(zhí)行。

*.精神病住院按《關(guān)于印發(fā)〈畢節(jié)市精神疾病醫(yī)保管理制度（試行）〉的通知》（畢醫(yī)保發(fā)〔****〕**號）的規(guī)定執(zhí)行。

*.日間手術(shù)按《畢節(jié)市醫(yī)療保障局畢節(jié)市衛(wèi)生健康局關(guān)于明確日間手術(shù)醫(yī)保支付相關(guān)問題的通知（試行）》（畢市醫(yī)保通〔****〕**號）的規(guī)定執(zhí)行。

*.*-*周歲的嬰幼兒在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，合規(guī)費(fèi)用按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例提高*%后進(jìn)行報銷。

*.輔助生殖。按照《省醫(yī)保局關(guān)于將“取卵術(shù)”等**個輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保支付范圍的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔****〕**號）規(guī)定執(zhí)行。

*.重大疾病醫(yī)療保障報銷。省定重大疾病住院的報銷政策按照《省醫(yī)保局關(guān)于調(diào)整規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)保**種重大疾病保障待遇的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔****〕**號）及相關(guān)文件的規(guī)定執(zhí)行。

所有惡性腫瘤患者在市內(nèi)二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市內(nèi)腫瘤專科醫(yī)院因惡性腫瘤住院治療的，免收起付線，合規(guī)費(fèi)用按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例提高**%后進(jìn)行報銷。

**.DIP結(jié)算。按照《市醫(yī)保局 市衛(wèi)健局 市財政局關(guān)于印發(fā)〈畢節(jié)市醫(yī)療保險區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）管理辦法（試行）（****年修訂版）〉的通知》（畢醫(yī)保發(fā)〔****〕**號）和《關(guān)于印發(fā)〈畢節(jié)市醫(yī)療保險區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）經(jīng)辦規(guī)程（試行）（****年修訂版）〉的通知》（畢醫(yī)保發(fā)〔****〕**號）規(guī)定的病種范圍、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、方式等進(jìn)行結(jié)算。

**.耗材限價：對政策范圍內(nèi)允許單獨(dú)計費(fèi)的耗材每個（套、件）設(shè)置限價*****元，超出*****元以上的部分城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥鑸箐N。嚴(yán)禁將成套的耗材內(nèi)各組件進(jìn)行分解計費(fèi)。

**.嚴(yán)格控制自費(fèi)比例。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保患者使用自費(fèi)藥物及提供自費(fèi)項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)時需取得患者知情同意并嚴(yán)格控制自費(fèi)比例，要盡可能為患者提供醫(yī)保支付范圍內(nèi)藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要合理控制藥品、耗材、檢查化驗(yàn)費(fèi)占比和目錄外費(fèi)用占比，對特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)未成年人、低保對象、脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴(yán)重困難人口（以下簡稱特殊人群）住院及門診治療目錄外醫(yī)療費(fèi)用占比，原則上應(yīng)控制在**%以內(nèi)，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

**.住院期間治療其他門診慢特病、購買特殊藥品等需使用醫(yī)?；鹬Ц兜?，全部納入本次住院報銷結(jié)算。

**.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度報銷總額設(shè)置封頂線?；踞t(yī)保年度封頂線為**萬元，大病保險年度封頂線為**萬元（特殊人群取消封頂線）。

（二）普通門診統(tǒng)籌

*.普通門診統(tǒng)籌政策在全省范圍內(nèi)執(zhí)行。普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為全省范圍內(nèi)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、一級及未定級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。支付比例：村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）為**%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、一級及未定級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為**%；二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為**%。年度基金支付限額為***元/人。

*.產(chǎn)前檢查按限額報銷，基金支付限額為***元/人/年，與普通門診統(tǒng)籌額度合并保障，參保人確診懷孕后，享受普通門診統(tǒng)籌疊加產(chǎn)前檢查待遇。將疊加待遇拓展到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)疊加待遇支付比例為**%。

*.門診一般診療費(fèi)按《貴州省物價局 省衛(wèi)生廳 省人力資源和社會保障廳關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)問題的通知》（黔價醫(yī)藥〔****〕***號）、《貴州省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)納入新農(nóng)合基金支付的通知》（黔衛(wèi)辦發(fā)〔****〕***號）和《關(guān)于印發(fā)畢節(jié)市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整實(shí)施方案的通知》（畢市醫(yī)保通〔****〕**號）規(guī)定，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的村衛(wèi)生室以**元/次的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，一般診療費(fèi)不包含在門診報銷封頂線內(nèi)，每日多次診療、三日內(nèi)同一疾病診療按*次計算予以支付。已收取了一般診療費(fèi)內(nèi)涵包括的診查費(fèi)、治療費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用的，不予支付一般診療費(fèi)。

（三）門診慢性病和門診特殊疾病保障

按照《省醫(yī)保局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范慢特病門診保障制度的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔****〕**號）的規(guī)定，將慢性疾病門診、重大疾病門診和省定**種重大疾病門診政策，統(tǒng)一規(guī)范為慢性病門診保障制度和特殊疾病門診保障制度，并按《省醫(yī)保局關(guān)于調(diào)整規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)保**種重大疾病保障待遇的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔****〕**號）對門診慢特病病種和待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。終末期腎?。ê?*個具體病種）門診特殊疾病的保障政策，按《省醫(yī)保事務(wù)中心關(guān)于印發(fā)〈確認(rèn)調(diào)整規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)保**種重大疾病保障待遇有關(guān)事項(xiàng)〉的通知》規(guī)定的相應(yīng)待遇政策和辦證標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。調(diào)整后的具體病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)見附表*、附表*、附表*。門診慢特病待遇自認(rèn)定通過之日起開始享受，病種辦理標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按省有關(guān)文件和《畢節(jié)市醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范畢節(jié)市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種辦理標(biāo)準(zhǔn)的通知》（畢醫(yī)保通〔****〕**號）的規(guī)定執(zhí)行。

*.城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）未發(fā)生靶器官損害的，其門診用藥保障按照《省醫(yī)保局省財政廳省衛(wèi)生健康委省藥監(jiān)局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的實(shí)施意見》（黔醫(yī)保發(fā)〔****〕**號）、《省醫(yī)保局省衛(wèi)生健康委關(guān)于進(jìn)一步做實(shí)城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知》（黔醫(yī)保函〔****〕**號）和《省醫(yī)保局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔****〕**號）的規(guī)定執(zhí)行；已發(fā)生靶器官損害的，按照本方案關(guān)于門診慢性病和門診特殊疾病保障的規(guī)定執(zhí)行。

*.門診慢性病年度起付標(biāo)準(zhǔn)為***元，患多種慢性病的只支付一次。門診慢性病起付線不參與住院起付線累計。參保人員辦理多種慢性病的，基金支付限額可以疊加，但疊加后的年度最高支付限額不得超過*****元。

門診特殊疾病不設(shè)起付線，設(shè)定具體限額的病種按限額執(zhí)行；沒有設(shè)定具體限額的病種按照基本醫(yī)保加大病保險的限額執(zhí)行。支付比例比照同級醫(yī)院住院執(zhí)行。

參保人員辦理多種門診特殊疾病的，基金支付限額可以疊加，但疊加后的基金支付限額不得超過基金年度最高支付限額。對于執(zhí)行具體設(shè)定限額的病種，疊加后的基金支付限額不得超過實(shí)際合并計算限額。

*.門診慢特病應(yīng)由市域內(nèi)二級及以上公立醫(yī)院認(rèn)定，精神病由精神病專科醫(yī)院或設(shè)有精神科的二級及以上綜合醫(yī)院認(rèn)定。應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，費(fèi)用累計計算，資金在住院統(tǒng)籌基金中支出。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的符合規(guī)定的門診慢特病門診費(fèi)用實(shí)行即審即報，市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的符合規(guī)定的門診慢特病門診費(fèi)用因各種原因無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可攜報銷所需資料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報銷。門診慢特病個人自付合規(guī)費(fèi)用按規(guī)定進(jìn)入大病保險報銷。

*.納入慢特病門診保障范圍的藥品，按照國家及省藥品目錄的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。慢特病患者在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診發(fā)生，且與辦理病種相關(guān)的檢查、治療和醫(yī)用耗材等費(fèi)用，在門診慢特病的定（限）額的范圍內(nèi)按規(guī)定報銷。

*.參?；颊呤褂锰厥馑幤返?，其特殊藥品待遇按《貴州省醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險特殊藥品使用管理的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔****〕**號）和《畢節(jié)市醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險特殊藥品使用管理工作的通知》（畢市醫(yī)保通〔****〕**號）的規(guī)定執(zhí)行。門診慢特病患者使用特殊藥品的，執(zhí)行特殊藥品的報銷規(guī)定，其發(fā)生的基金支付費(fèi)用計入門診慢特病年度限額。

*.門診慢特病的年度定（限）額按自然年度管理。

（四）大病保險報銷

*.****年，普通人群大病保險起付線為****元；特殊人群起付線為****元，報銷比例各檔較普通人群提高*個百分點(diǎn)執(zhí)行。按照《省醫(yī)保局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民大病保險政策的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔****〕**號）的要求，****年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險的分段和報銷比例見表*。其余按照畢節(jié)市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)畢節(jié)市開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實(shí)施意見（試行）》（畢府辦通〔****〕**號）、畢節(jié)市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《畢節(jié)市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施細(xì)則（試行）》的通知（畢市醫(yī)保發(fā)〔****〕*號）的規(guī)定執(zhí)行。

表*.畢節(jié)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險起付線和報銷比例

*.市級規(guī)定的單病種治療超出病種定（限）額限價的費(fèi)用不納入大病保險報銷范圍。

（五）不予支付項(xiàng)目

不予支付項(xiàng)目嚴(yán)格按《貴州省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《貴州省基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（暫行）》（以下簡稱“三目錄”）及國家、省相關(guān)文件的規(guī)定執(zhí)行，超出“三目錄”的藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施不予報銷（單病種包干中特殊明確的例外）。

（六）其他

*.發(fā)生意外傷害的參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用的報銷，按照《畢節(jié)市基本醫(yī)療保險意外傷害經(jīng)辦管理規(guī)程（修訂）》（畢市醫(yī)保通〔****〕**號）的規(guī)定執(zhí)行。

*.市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供的符合規(guī)定的中醫(yī)中藥診治費(fèi)用報銷比例提高*個百分點(diǎn)。

*.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查結(jié)果的互認(rèn)按照《省衛(wèi)生健康委省醫(yī)療保障局省中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)貴州省進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果共享互認(rèn)工作實(shí)施方案的通知》（黔衛(wèi)健函〔****〕**號）的規(guī)定執(zhí)行。

*.對器官移植的相關(guān)手術(shù)費(fèi)用：我市城鄉(xiāng)居民參保人員無論是捐獻(xiàn)器官者或接受器官者，其相關(guān)治療費(fèi)用按規(guī)定納入報銷。

*.我市參保的長期省外居住人員（含省外務(wù)工人員、省外就讀人員及長期居住省外人員，下同）未在務(wù)工地、就讀地或長期居住地參加任何基本醫(yī)療保險的，經(jīng)在參?？h（自治縣、市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理了異地長期居住備案手續(xù)后，在務(wù)工地、就讀地、長期居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用按我市市內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付政策執(zhí)行，“三目錄”和醫(yī)療服務(wù)價格執(zhí)行就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn);因特殊原因未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由本人墊付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)后持相關(guān)資料回參保地按我市“三目錄”、醫(yī)療服務(wù)價格和我市市內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付政策的規(guī)定執(zhí)行。

*.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診到省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，住院治療產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時按我市省外城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付政策執(zhí)行，“三目錄”和醫(yī)療服務(wù)價格執(zhí)行就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)；因特殊原因未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由本人墊付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)后持相關(guān)資料回參保地按我市“三目錄”、醫(yī)療服務(wù)價格和我市省外城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付政策的規(guī)定執(zhí)行。

四、報銷所需資料、申報時限及資金撥付

（一）報銷所需資料

報銷所需資料和辦結(jié)時限按照《社會保險經(jīng)辦條例》和《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)貴州省醫(yī)療保障局〈關(guān)于進(jìn)一步完善全省醫(yī)療保障系統(tǒng)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)工作的通知〉的通知》（畢市醫(yī)保通〔****〕**號）的規(guī)定執(zhí)行。

（二）申報時限

*.外出就醫(yī)：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生但未能聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的費(fèi)用作為零星報銷費(fèi)用，由參保人員持有關(guān)申報材料向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保人員醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生當(dāng)期待遇政策進(jìn)行結(jié)算。

*.聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)：聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用按屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定報送申報結(jié)算資料。

（三）資金撥付

*.外出就醫(yī)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的按零星報銷的規(guī)定持相關(guān)資料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報銷。

*.市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用按省醫(yī)保局有關(guān)異地就醫(yī)結(jié)算的規(guī)定進(jìn)行結(jié)算和清算。

*.市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向其歸屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。

五、有關(guān)要求

（一）加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)

各縣（自治縣、市、區(qū)）醫(yī)療保障部門要進(jìn)一步做好所轄范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險宣傳、籌資、審核、報銷等相關(guān)業(yè)務(wù)和監(jiān)管工作，完善市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，進(jìn)一步擴(kuò)大村級經(jīng)辦服務(wù)試點(diǎn)范圍，進(jìn)一步加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)經(jīng)辦隊伍建設(shè)，確?？h、鄉(xiāng)兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有專職人員正常開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)工作。切實(shí)落實(shí)掌上辦、網(wǎng)上辦、一窗通辦、跨省通辦等醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，探索郵寄申辦、委托他人幫辦代辦等服務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)實(shí)現(xiàn)“基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助”三重醫(yī)?！耙徽臼健奔磿r結(jié)報、出院賬單“一單清”服務(wù)；通過大數(shù)據(jù)手段，及時排查異地就醫(yī)等未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算導(dǎo)致三重醫(yī)保未落實(shí)情況，引導(dǎo)其盡快向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷結(jié)算；通過優(yōu)化經(jīng)辦流程，變待遇落實(shí)由群眾“跑腿”為數(shù)據(jù)“跑路”，提升群眾滿意度和獲得感。

（二）加強(qiáng)基金使用監(jiān)督管理

加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)，為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供保障。創(chuàng)新醫(yī)療保障部門監(jiān)督管理方式，建立實(shí)施基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)時動態(tài)監(jiān)管制度，發(fā)揮大數(shù)據(jù)在醫(yī)保治理體系中的推動作用。通過信息化技術(shù)和手段，強(qiáng)化醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)督管理，保障基金使用安全性。進(jìn)一步提高基金使用的合理性與醫(yī)保資源分配的公平性。推動形成創(chuàng)新的、以數(shù)據(jù)驅(qū)動的政府治理機(jī)制，堅持治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效，更好發(fā)揮政府作用，提高醫(yī)保治理社會化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平，促進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。大力開展打擊欺詐騙保工作，對個人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定查處，涉嫌違法犯罪的移交相關(guān)部門；努力控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，切實(shí)減輕群眾負(fù)擔(dān)、確保基金安全。

（三）加強(qiáng)保障措施

各縣（自治縣、市、區(qū)）要從方便群眾和利于工作的角度安排好經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作場所，保障和落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)，確保日常工作的正常開展。要強(qiáng)化與民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等部門的溝通協(xié)作機(jī)制，及時共享數(shù)據(jù)，及時落實(shí)特殊群體醫(yī)保待遇。要采取多種形式加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳解讀，提高醫(yī)保政策的知曉度。要及時回應(yīng)社會關(guān)切，引導(dǎo)群眾心理預(yù)期，凝聚社會共識，營造良好氛圍，將黨的惠民利民政策落到實(shí)處。

本方案自****年*月*日起實(shí)施。國家、省對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷有新規(guī)定的，從其規(guī)定。本方案由畢節(jié)市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

附表*：

畢節(jié)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診高血壓、糖尿病病種表

附表*：

畢節(jié)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病病種表

附表*：

畢節(jié)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病病種表